ОПАСНОЕ ДЛЯ ЗРЕНИЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ РОГОВИЦЫ
http://www.nikavet.ru/vetarchive/books/va10/040.htm
1. В каких случаях язва роговицы угрожает зрению?
Язва роговицы — это разрыв или разрушение эпителия роговицы. Если повреждается только эпителий, то заживление происходит быстро, без изменения прозрачности роговицы. При инфицировании дефекта эпителия или присоединении гнойного воспаления в процесс вовлекается строма. В некоторых случаях первичное повреждение связано с вовлечением стромы роговицы, заживление которой сопровождается развитием фиброза и дезорганизацией коллагена. Последние приводят к уменьшению прозрачности роговицы и значительному ухудшению зрения. Толщина роговицы не превышает 1 мм, поэтому изъязвление представляет угрозу для глазного яблока в целом. Лечение язв роговицы необходимо начинать как можно быстрее, чтобы уменьшить вероятность нарушения зрения.
2. Каков первый этап диагностического процесса при изъязвлении роговицы?
Первая задача — оценить площадь и глубину повреждения. Если границы язвы нечеткие, на нее наносят флюоресцеин. Для этого используют стерильную полоску, смоченную стерильным физиологическим раствором. Увлажненной полоской касаются верхней или нижней бульбарной конъюнктивы и позволяют животному мигнуть. Избыток краски удаляют промыванием стерильным физиологическим раствором. Участок, на котором отсутствует роговичный эпителий, окрашивается в зеленый цвет. Глубину повреждения определяют при осмотре сбоку. Нормальная толщина роговицы составляет около 0,75 мм, но при изъязвлении роговица отекает, и ее толщина достигает 1,5-2,5 мм. Глубину язвы классифицируют по следующим категориям:
· эрозия эпителия;
· поверхностное стромальное повреждение (< 1/4 толщины);
· переднее стромальное повреждение (< 1/4 толщины);
· среднестромальное повреждение (1/2 толщины);
· глубокое стромальное повреждение (3/4) толщины);
· угрожающая перфорация (десцеметоцеле);
· перфорация без выпадения радужной оболочки;
· перфорация с выпадением радужной оболочки.
3. Назовите второй этап диагностического процесса при осмотре по поводу язвы роговицы.
Определение причины возникновения язвы. При невозможности ее установить на основании данных анамнеза или первичного осмотра проводят дальнейшие исследования. С краев язвы берут образцы для культуральных и цитологических анализов. При отсутствии эпифоры необходимо выполнить слезный тест Шермера. Выявление васкуляризации или пигментации при осмотре роговицы с помощью лупы свидетельствует о хроническом поражении. Экспресс-цитологический анализ с помощью окрашивания по Райту-Гимзе позволяет дифференцировать процесс как гнойный воспалительный, септический. При всех манипуляциях давление на ткани глаза должно быть минимальным из-за опасности разрыва роговицы и выпадения сосудистой оболочки.
4. Каковы наиболее распространенные причины язв роговицы?
Изъязвление на глубину более 30 % толщины роговицы, как правило, возникает вследствие травмы, хронического заболевания, инфекционного поражения бактериями, грибами или вирусами. Наиболее опасны септические язвы, при которых быстро происходит воспаление стромы, некроз и расплавление тканей. К специфическим причинам относятся травма (тупая, инородным телом, проникающая), патология века (дистишиазиз — дополнительный ряд ресниц, эктопическое цилиарное тело, энтропион), термические повреждения, химические ожоги (кислотами, щелочами, детергентами), инфекции.
У домашних животных наиболее часто наблюдается инфицирование Staphylococcus intermedius или aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp., Fusarium spp. и вирусом кошачьего герпеса. Бактериальное инфицирование нередко сопровождается быстрым углублением язвы.
5. Какую помощь может оказать животному хозяин на дому?
Поскольку глубина повреждения неизвестна, обращаться с окологлазными тканями нужно очень осторожно. По меньшей мере необходимо предотвратить возможность дальнейшего повреждения за счет трения глаза лапами или об окружающие предметы, а также вылизывания пораженного глаза другими животными. Если хозяин уверен, что перфорации не произошло, он может обработать рану стерильным раствором для промывания глаз. В определенных ситуациях допустимо введение глазных капель с антибиотиком. Однако существует опасность, что (1) действие лекарства приведет к возникновению какой-то другой проблемы; (2) изменятся результаты посева на культуру; (3) лечение усугубит травму; (4) животное может причинить вред хозяину. Надо стремиться к тому, чтобы животное как можно скорее было осмотрено ветеринарным врачом.
6. В каких случаях лекарственная терапия является методом выбора?
При поверхностных язвах, которые очень хорошо поддаются лечению. Считается, что поверхность глаза нестерильна, и если язва не инфицирована, то очень быстро произойдет инфицирование. Вот почему требуется местное применение капель с антибиотиками (4 раза в день, а при вовлечении стромы роговицы — каждые 1-2 ч). Нередко повреждению роговицы сопутствует передний увеит, что диктует необходимость закапывания атропина для индуцирования спазма аккомодации и мидриаза. Последний поддерживают на протяжении всего периода заживления. Для борьбы с передним увеитом используют нестероидные противовоспалительные средства системно. При поражении вирусом кошачьего герпеса местно назначают раствор трифтортимидина или мазь с диоксидином, а также ацикловир внутрь. После начала местной терапии повторный осмотр проводят через несколько дней.
7. Какие антибиотики наиболее эффективны при лечении язвы роговицы?
Антибиотики широкого спектра с бактерицидным действием или комбинации антибиотиков. Как правило у домашних животных высевается грамположительная флора. В стационарных условиях применяют глазные капли, содержащие полимиксин В/неомицин/бацитрацин или полимиксин В/неомицин/грамицидин. Глазные капли с гентамицином — хороший однокомпонентный препарат, однако из-за его широкого использования к нему развилась устойчивость у некоторых грамотрицательных микроорганизмов и практически у всех стрептококков. При необходимости назначают глазные капли с ципрофлоксацином, офлоксацином или тобрамицином. Можно добавлять в капли и другие антибиотики — как монокомпонент или в комбинации. О совместимости антибиотиков проконсультируйесь с фармацевтом (пенициллины и цефалоспорины нельзя смешивать в одном растворе с аминогликозидами).
8. Как готовить животное, если ему планируется хирургическое вмешательство?
В большинстве случаев изъязвление роговицы не угрожает жизни, поэтому пациента необходимо привести в состояние, при котором возможно проведение операции под общей анестезией. Если язва инфицирована, показано местное и системное лечение антибиотиками; при переднем увейте назначают системно НПВС или кортикостероидные средства; для успокоения пациента и профилактики самотравматизации используют анальгетики — оксиморфон или буторфанол.
9. Какие неотложные хирургические вмешательства предпринимают при язве роговицы?
Наложение простого защитного лоскута, сформированного из мигательной перепонки, или тарзорафия обеспечивают прикрытие дефекта и ускоряют заживление; однако после выполнения тарзорафии невозможно следить за ходом процесса заживления. Несколько сложнее накладывать конъюнктивальные лоскуты. Если при разрыве язвы роговицы недоступна специализированная помощь, надо наложить швы 7-8 размера на роговицу, а также швы 4-5 размера на веки.
литература
Hakenson N., Lorimer D., Merideth R. E. Further comments on conjunctival pedicle grafting in the treatment of corneal ulcers in the dog and cat.J. Am. Animal Hosp. Assoc., 24: 602-605, 1988.
Nasisse M. P. Canine ulcerative keratitis. In: The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, 45-59.
Nasisse M. P. Manifestations, diagnosis, and treatment of ocular herpes virus infection in cats. In:
The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, 210-218.
Roberts S. M. Assessment and managment of the ophthalmic emergency in cats and dogs. In: The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, 252-267.
Williams D. The treatment of corneal ulcers. Vet. Pract, 27(13): 3-4, 1994
